世界でもっとも多くのCTを保持する国、日本。
OECDの統計によれば、日本のCT保有数は12,943で世界最多。2位がアメリカで12,740台とほぼ横並びですが、3位のブラジルでは3,057台と一気に減ります。人口当たりでみると100万人あたり97.3台で、OECD諸国の平均22.1台の4倍以上となっています。
医療分野に関心のある方なら、誰もがこの話題を耳にしたことがあるかと思います。時節柄、医療者よりもむしろ一般市民のほうが高い関心を持っているかもしれません。
不安な患者はもう一度受診する
このように、医学的に異常がなくても受診が繰り返されるケースはよくあります。我々からすればごくありふれた、取るに足らないケースですが、他業種の方にこの話をすると非常に面白がられることが多いです。
この話の要点は次の2つだと思います。
1. CTを撮らずに「完全に否定」することはできず、患者の不安は拭えない場合がある
2. 不安を拭いきれなかった患者に対しては、結局検査をすることになる
診断とはあくまで確率の問題です。身体所見と血液検査の結果から「虫垂炎は否定的」と判断しても、20%くらいの確率で見逃しが生じます。医師としても「たぶん大丈夫だけど、もし何かあったらまた来てください」という説明をせざるを得ません。
もちろん、CTを撮ったところで7%程度の見逃しがあるので、これでも「完全」ではないのですが、それでも見逃しの確率はぐっと減るわけです。その他の所見と組み合わせれば感度はさらに上がりますから、医者もほとんど確信をもって「違います」と言うことができます。
腹部超音波はCTと違って被曝の影響がなく、CTほどではありませんが見逃しの少ない検査です。しかし、当直中の救急外来などでは実施するのが難しいこともありますし、術者の技術に依存するところが大きいため、専門外の医師や研修医が行ってもどこか不安が残ります。誰がやっても結果が同じという意味で、やはりCTの持つ意味は大きいわけです。
不安を拭いきれなかった患者は、結局またやってきます。「同じ患者が間をあけず頻回に受診している」という状況は、症状の増悪や重大な疾患の存在を示唆していることがあり、我々にとっても看過できない所見です。まず問題ないと判断できるケースでなければ、少し詳しく検査しておこうという選択をすることが多いです。
「無駄なCTを撮らない」はほんとうに正義か？
ここで本題に戻るわけですが、今回のようなケースの存在を考えたとき、CTを安易に撮らないという厳格さがはたして常に正義であるか、という疑問が浮かび上がります。
彼女が最初に受診したとき、仮にCTを撮って虫垂炎をしっかり否定していたとしたら、おそらくそれ以上の医療費は発生しなかったでしょう。しかし、そこでCTを撮らないという判断をしたことによって、結局彼女がまわった2つのクリニックの初診料と検査料、そして当院の再診料、超音波の検査料が発生しています。CTに比べれば超音波のほうがかなり安いですが、それでも総計するとほとんど変わらないような額の医療費がかかっていることになります。平日の日中、働いている人なら仕事を休んでくるわけですから、そこに社会的な機会費用の損失も加えていいかもしれません。彼女は学生でしたが、わざわざ学校を休んでまでクリニックをまわり、当院を再診してきているわけです。それなら最初からCTを撮ってもよかったのでは、と思わないでもありません。
被曝の問題については、幸い彼女が再診したのが日中だったので、CTではなく超音波検査を受けることができ、無用な被曝を避けることができました。しかし、仮に2度目に受診したのが夜間の当直帯で、診察したのが消化器内科医でなかったら、念のためCTを撮っておこうという話になっただろうと思います。この場合もやはり、最初にCTを撮らないという決断をしたことが何の意味もなかったことになってしまいます。
最後に
おそらく「安易なCT検査は社会悪」というイメージがあるのでしょう、こういう話をすると、他業種の方々はみな意外そうな、驚いたような反応をします。
しかし一方で、同じような経験をしたことがあるのでしょうか、当直でご一緒した指導医の先生に「患者さんの希望が強いならCT撮ってもいいよ」とか、「救急当直ではCTの閾値を下げてもいいと思うよ」とか言われることはよくあります。安易なCT検査が敢えて行われるケースは確実にあるのです。
だから何、とか、こういう風にすべき、といった話ができるほどの知識や経験もないので、これ以上は何も書けません。
ただ、この一件を境に「医療のバリューとはいったいどこにあるのか」ということを日々考えるようになりました。我々医療者が考える価値と、患者が求める価値と、国家レベルで必要とされる価値とは、それぞれ異なっているのだろうな、ということです。次回はそんな話をしたいと思います。