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身体面の病気を持つ患者さんの心理社会的な面についてサポートしていく「リエゾン」。通常の精神科とは違い、身体面の主治医が中心となる中でこころのケアを行います。

前回の記事では、国立成育医療センター 児童・思春期リエゾン診療科の心理士さんにお話を伺いました。

本記事では、同診療科の診療部長・田中 恭子先生への取材をお届けします。がんや病気を経験した子どもたちとご家族とを「こころを診る医師」として支える田中先生の熱い思いに、ぜひ触れていただければと思います。

お話を伺った方の紹介

発達、教育、家族…子どものリエゾンは、まだまだ発展途上

―成育のリエゾン診療科は、国内で初めての「小児に特化したリエゾン科」だとお聞きしました。

「リエゾン」はもともと、コンサルテーション・リエゾン医学というところから来ています。取り組み自体は様々な病院で行われてきたと思いますが、子どものリエゾン科という「科」としては初めてですね。

成人では「リエゾン加算」というものがあり(制度として確立されており)、基準も定められています。たとえば糖尿病に併存したうつ病や、高齢者の認知症に併存するうつ状態など、精神医学的問題が生じたとき、精神科医が糖尿病・内分泌内科の医師からコンサルテーション(他科診察依頼)を受けて直接介入したり、対応についてアドバイスをしたりします。

一方、子どもは大人と違って発達という視点があります。状況によっては福祉や教育にもつなげていかなければなりませんし、家族も大事なキーポイントの一つです。小さければ小さいほど、意思決定の主体は親御さんに代行していただくことになりますから、親御さんの心理的葛藤や混乱にも配慮しつつ、子どもの最善の利益につなげていくような心理的な支援が必要です。

こうした成人とは違うリエゾンは、日本ではまだまだ十分には行われていません。でも、そこに取り組まないと子どもの自立にはつながらないと思い、日々奮闘しています。

―入院中のお子さんたちへの対応が主軸になっているといいますが、どのような相談が寄せられていますか?

まずは子どもの発達や行動面です。次に本人の情緒、これは不安や抑うつなどですね。ご家族が抑うつ的で不安が強いなど、家族の心理も問題となります。もう一つは家族の機能で、マルトリートメントといって、病気があることも一つの要因となって虐待につながるケースもあります。

これらのうち、一番多いのは家族の心理支援です。ただ、子ども本人の発達面や不安・抑うつが見過ごされ、過小評価されていることが多いと言われているので、そこは私たちがしっかりとアセスメント(評価)しなければならないと思っています。

「医学」という観点で考えたとき、小児がんセンターの先生方の専門性は、どのカンファレンスで内容をうかがっていても、いつも先進的ですごいなあと感心しています。一方で「子ども」という観点からすると、病気はその子の一部となります(ただ一部とはいえ、大変しんどい、全体にも影響しかねない部分になるわけですが)。

どんな小さな子どもにも、そこに心があり、考え(意思や願望、主体性など)があり、そして家族がいて、友達がいて、その先の学校やその子なりの将来があって…それらを一緒に考えなければ、「病気が良くなったのにこころがつかれている」「学校に行けない」「家族がバラバラになってしまった」などの心理社会的な問題が生じます。

欧米のある報告では、小児がん患者のうち約3分の1が心理社会的な問題を抱えているといいます。日本では、そこにはまだ目が向けられておらず、ケアの体制も十分ではありません。そこで多職種の専門性を活かして、支援体制を構築しないと、と思っています。

―患者さんの「病気以外の面」を診るのが役割、ということになるでしょうか。

「バイオ・サイコ・ソーシャル(医学的・心理学的・社会的)」という考え方がとても大事です。医学(サイエンス)だけが高度になっても、気持ちや考えが追いつかなければ治療の意思決定が難しくなることも指摘されています。

そこを支えるバイオロジカルな部分として、「医学的には、こうするとあなたのQOLが向上しますよ」という視点があります。加えて「その人・その子ども自身の価値観や信念といったものに見合うか」という、サイコ・ソーシャルな視点でも支えていく。これがバイオ・サイコ・ソーシャルで、私たちはそのサイコ・ソーシャルな考え方を支える役割を担っています。

「取るべき選択」ができるよう、意思決定をサポート

―「治療の意思決定」という言葉が出てきました。お子さんやご家族など、それぞれの立場により様々な視点があると思いますが、もし互いの意思がバラバラになってしまったときはどうすべきなのでしょうか。

一番大切なのは、やはり子ども自身の意思です。子ども自身がどう思い、何を感じ、どうしていきたいかと意見を聞く役割はCLS(チャイルド・ライフ・スペシャリスト)などが担っていますが、そもそも意思決定をするためには、様々なこころの作業、脳機能、家族の関係性など、いろいろな要素が必要です。特に子どもは、認知能力や理解力、表出能力といった判断のために必要な能力がまだまだ発達段階です。

また、強いうつ状態のときには大事な意思決定は先送りにさせ、うつを先に治療します。通常、10人中8人や9人が取るであろう選択肢を選ばなかった場合、心理的混乱やうつ状態などが隠れていないか診ていかなければなりません。さらに、大人などからの心理的支配や、究極には虐待があると自分の意思を言えず、親御さんの利益だけで物事が進んでしまいます。

意思決定に必要な子どもの発達段階や主体性、そしてその意思決定が尊重されているかどうかを診ていくのは、私たちの役割の一つでもあります。

―自分の気持ちを表出することが不得意であったり、家族の顔色を窺ってしまったりするようなお子さんが本当はどんなことを考えているのか、どのようにして探って行くのでしょうか?

まずは、お子さん自身が自分の病気の性質やその受け止め方、治療を受けることのメリットやデメリットをきちんと分かっているか、といった現状把握から始めます。状況をしっかりと理解できているか、それを自分のこととして考えられているかということですね。

その中で家族の様子を見て、親御さんが支配していないか、親御さんの不安や抑うつによって選択すべき医療行為を採用できていない状況にないかなどを確認します。また、お子さんが思春期になるとうつによって正常な意思決定ができていないことがあるので、その辺りのアセスメントを行います。そうしたプロセスを経て、本人がしかるべき意思決定をできるよう支援していきます。

 

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